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Fecha de inicio de vigencia *

COMPAÑÍA ELEGIDA *

TRIUNFO SEGUROS
RIVADAVIA SEGUROS
MAPFRE SEGUROS

APELLIDO Y NOMBRE *

FECHA DE NACIMIENTO *//

DNI *

DNI asegurado

CUIT/CUIL *

DNI asegurado

Dirección *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

CELULAR *

TELEFONO FIJO (si tiene)

E-MAIL ASEGURADO *

muy importante, si no tiene correo colocar administracion@polizas.com.ar

TENES O TUVISTE UN SEGURO EN SEGUROS RIVADAVIA? *

SI, tengo una póliza o la tuve hace tiempo
NO, es la primera vez que tengo un seguro en Seguros Rivadavia

BICICLETA MARCA Y MODELO *

Marca y modelo específico de la bicicleta

AÑO DE FABRICACIÓN *

TIPO DE BICICLETA *

OTRO TIPO DE BICICLETA DETALLAR *

MATERIAL DEL CUADRO *

TAMAÑO DEL CUADRO

NUMERO DE CUADRO *

Generalmente está debajo de la caja de dirección, bajo la bicicleta.

COLOR *

OTRO COLOR/COMBINACIÓN DE COLORES DETALLAR. *

RODADO *

VALOR DE LA BICICLETA *

CUOTA MENSUAL *

USO DE LA BICICLETA *

PARTICULAR O PRIVADO

Se excluye expresamente uso comercial tanto mensajería o delivery.

TIENE ACCESORIOS DISTINTOS DE FABRICA?

Si

Detalle Accesorios y valor de los mismos. *

RECOMENDACION *

MAIL CONFIRMACION CENTRO DEL CICLISMO *

MAIL CONFIRMACION MARCOS ACUÑA *

MAIL CONFIRMACION EVOLUTION *

MAIL CONFIRMACION MATT BIKES *

Medio de Cobro *

ADJUNTO UNA FOTO LEGIBLE DEL FRENTE DE LA TARJETA DE CRÉDITO *

SI
NO

Si adjunta una foto legible de la tarjeta de crédito, elimina la obligación de llenar los datos de la tarjeta de crédito

ADJUNTO UNA FOTO/DOCUMENTO LEGIBLE DEL CBU 22 DIGITOS *

SI
NO

Si adjunta una foto legible del CBU, esto elimina la obligación de llenar los datos del CBU

CBU (22 DIGITOS) *

CBU (22 DIGITOS) CONFIRMACIÓN *

TARJETA DE CRÉDITO (16 DIGITOS) *

TITULAR TARJETA DE CRÉDITO *

VENCIMIENTO TARJETA DE CRÉDITO *

DESEAS AGREGAR ALGUNA NOTA O COMENTARIO??

SI

NOTAS (OPCIONAL) *

Agregue notas y comentarios.

FACTURA DE LA BICICLETA *

FOTO DE BICICLETA ENTERA *

FOTO DEL NÚMERO DE CUADRO *

Se encuentra por lo general debajo de la caja de dirección.

TARJETA DE CRÉDITO (FRENTE) *

FOTO O CONSTANCIA DE CBU *